創(chuàng)新藥發(fā)展是關乎生物醫(yī)藥科技實力、關乎產(chǎn)業(yè)后勁與活力、關乎人民健康與國家安全的重要一環(huán)。今年1月，備受矚目的2022年國家醫(yī)保目錄藥品談判落下帷幕，阿茲夫定片、清肺排毒顆粒兩款國產(chǎn)新冠口服藥醫(yī)保談判成功，派安普利單抗、達妥昔單抗等業(yè)內外廣泛關注的重磅新藥卻在此次醫(yī)保談判中未見身影，“創(chuàng)新藥如何醫(yī)保定價”“醫(yī)保談判定價如何激發(fā)藥企創(chuàng)新活力”等話題引發(fā)社會熱議。
3月1日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于做好2023年醫(yī)藥集中采購和價格管理工作的通知》，首次提出“新批準藥品首發(fā)價格形成機制”，要求北京、天津、河北、上海、江蘇、四川等6?。ㄊ校橄刃袇^(qū)域，參照國產(chǎn)新冠藥物的定價規(guī)則，做好新批準藥品首發(fā)價格受理、定期評估、動態(tài)調整等工作，創(chuàng)新藥定價的方向性趨于明朗。
3月4日、5日，隨著全國“兩會”正式拉開帷幕，多位人大代表、政協(xié)委員圍繞“優(yōu)化創(chuàng)新藥價格形成機制”“完善創(chuàng)新藥醫(yī)保定價機制”等主題建言獻策。我國創(chuàng)新藥實行醫(yī)保談判定價機制時間不長，目前仍處于探索實踐階段，本研究結合我國創(chuàng)新藥發(fā)展演進開展初步梳理和探討。
??? 我國創(chuàng)新藥發(fā)展演進
創(chuàng)新藥也稱原研藥，相對于仿制藥而言，是指從機理開始源頭研發(fā)，具有自主知識產(chǎn)權，具備完整充分的安全性有效性數(shù)據(jù)作為上市依據(jù)，首次獲準上市的藥物。國家2020版《藥品注冊管理辦法》對創(chuàng)新藥進行了分類界定。
創(chuàng)新藥研發(fā)能力是創(chuàng)造企業(yè)利潤、提升企業(yè)核心競爭力的關鍵所在，具有高投入、高風險、長周期的特點，而新藥研發(fā)公認的“三十”定律（從研發(fā)到上市耗費10億美元、10年時間、僅10%成功率）更是彰顯了創(chuàng)新藥行業(yè)的高門檻。
20世紀期間我國醫(yī)藥工業(yè)以化學仿制藥物為主。2000年以后，隨著國外高價品牌藥進入中國市場，國內科研院所、實力企業(yè)開始加快新藥研發(fā)步伐，但大部分傳統(tǒng)藥企仍以生產(chǎn)仿制藥為主。自2008年起國家開始啟動“重大新藥創(chuàng)制”專項，劍指重大藥物自主創(chuàng)新推動我國醫(yī)藥行業(yè)轉型。2011年，浙江貝達藥業(yè)的肺癌靶向藥物?？颂婺釃鴥全@批上市，打響國產(chǎn)創(chuàng)新藥第一槍，雖然該藥仍屬國外原研藥的“派生藥”，但其療效超過了國外“母藥”，大大振奮了我國醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新的信心。2014年江蘇恒瑞醫(yī)藥研發(fā)的用于治療晚期胃癌的小分子藥物阿帕替尼全球首個獲批上市，這是我國自主研發(fā)出的第一個真正意義上的創(chuàng)新藥，標志著我國創(chuàng)新藥發(fā)展進入新階段。2015年以來，國家陸續(xù)出臺了一系列在藥品上市注冊、醫(yī)保采購與流通等環(huán)節(jié)強有力的鼓勵創(chuàng)新藥發(fā)展的政策，大大激發(fā)了藥企新藥研發(fā)的動力，創(chuàng)新藥臨床試驗申請（IND）和新藥注冊申請（NDA）數(shù)量迅速增長，創(chuàng)新藥市場占比逐漸加大。
在政策、資本、人才等多重因素共同驅動下，我國新藥研發(fā)進入蓬勃發(fā)展時期。據(jù)中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心統(tǒng)計，2017-2022年間，全國累計批準上市了86款國產(chǎn)創(chuàng)新藥，主要集中在抗腫瘤、抗感染、心血管系統(tǒng)和免疫調節(jié)等疾病領域。2019年百濟神州的澤布替尼、石藥集團的馬來酸左旋氨氯地平片先后獲得美國FDA批準上市，開啟中國創(chuàng)新藥在美上市元年，標志著我國醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新實力逐步增強，并得到國際醫(yī)藥界認可。“十三五”期間，我國企業(yè)在研新藥數(shù)量全球占比超三成，2021年新啟動核心臨床試驗數(shù)量超過歐盟、僅次于美國。
???我國創(chuàng)新藥醫(yī)保談判定價機制
我國公立醫(yī)療機構是為人民群眾提供醫(yī)療健康服務的責任主體，也是我國藥品消費的最大終端市場，約占全國藥品消費80%的市場份額。創(chuàng)新藥被納入國家醫(yī)保目錄，是打開公立醫(yī)療機構市場、實現(xiàn)產(chǎn)品銷售額快速增長、加速商業(yè)化進程的重要途徑。
? 創(chuàng)新藥醫(yī)保定價談判
在高昂的研發(fā)成本、時間成本以及“九死一生”的沉沒成本等因素下，創(chuàng)新藥企業(yè)需要合理收益以維持研發(fā)再投入，高價格、高回報成為創(chuàng)新藥的鮮明特征。 2015年，國家發(fā)改委出臺《推進藥品價格改革的意見》，我國創(chuàng)新藥定價體制迎來市場調節(jié)下自主定價的新階段，并正式實現(xiàn)與國際接軌，這一重大改革堅定了國產(chǎn)創(chuàng)新藥研發(fā)信心。 創(chuàng)新藥自主定價僅限于藥品零售價，而醫(yī)保支付價在此基礎上通過談判方式進行調整。2016年，國家醫(yī)保部門在藥品價格探索中首次引入醫(yī)保價格談判機制，以更好地協(xié)調平衡各方利益，科學調整藥品價格。同年，成都康弘生物公司的康柏西普眼用注射液（商品名“朗沐”）成為首個通過醫(yī)保談判成功納入醫(yī)保目錄的國產(chǎn)創(chuàng)新藥。2018年國家醫(yī)保局成立后，直接負責藥品定價與醫(yī)療結構藥品集中招標采購，在創(chuàng)新藥醫(yī)保準入談判方面，著力引導藥品評審“從主觀到客觀”，關注客觀數(shù)據(jù)證據(jù)；同時，通過“以量換價”的談判準入方式推動藥費下降。
縱觀已開展的5次醫(yī)保藥品目錄準入談判，累計有250種藥品通過談判新增進入目錄，藥品平均降價50%-60%左右，有力地推動了在“保基本”前提下保障臨床急需創(chuàng)新藥用藥，讓老百姓“有藥可用，看得起病”，讓過去因天價藥品放棄治療的患者看到更多生的希望。但與此同時，也有諸多創(chuàng)新藥企業(yè)難以接受“靈魂砍價”而放棄進入醫(yī)保目錄。
2023年初，納入新版《國家醫(yī)保藥品目錄》中的新冠口服藥阿茲夫定片在2022年上市前披露了其研發(fā)及生產(chǎn)成本等核心數(shù)據(jù)。國家醫(yī)保局1月出臺《新冠治療藥品價格形成指引（試行）》，以及3月發(fā)布《關于做好2023年醫(yī)藥集中采購和價格管理工作的通知》，均旨在堅持市場決定價格、尊重企業(yè)自主定價的基礎上，更好發(fā)揮政府作用，引入醫(yī)療機構和行業(yè)協(xié)會參與社會共治，引導企業(yè)公開透明合理地形成新批準藥品首發(fā)價格。
? 業(yè)界關注焦點追蹤
我國創(chuàng)新藥實行醫(yī)保談判定價機制以來一直備受業(yè)界關注。創(chuàng)新藥價格多少是合理的？專家普遍認為，醫(yī)保談判不是簡單的價低者得，需要從藥品成本療效、費用預算影響、醫(yī)保基金負擔等角度開展科學測算，以保持企業(yè)持續(xù)的研發(fā)投入，引導激勵創(chuàng)新迸發(fā)更大的活力。應在公開透明的前提下，構建科學的成本-效益模型，形成創(chuàng)新藥談判的合理底價，在“?；?rdquo;與“促創(chuàng)新”之間尋求平衡，最終實現(xiàn)國家、患者、藥企等多方共贏。
熱議一：創(chuàng)新藥醫(yī)保定價成本估算是否合理。
創(chuàng)新藥定價方法核心是基于藥物經(jīng)濟學“以價值為基礎”的成本-效益測算法。因此創(chuàng)新藥醫(yī)保談判在開展預算影響分析時，除考慮藥品本身的研發(fā)、生產(chǎn)成本外，還要綜合考慮不良反應處理成本、住院護理成本、檢查費用，以及聯(lián)動耗材成本、服務設施費用、隨訪成本等伴隨干預措施相關的成本。目前我國創(chuàng)新藥成本測算方法尚不系統(tǒng)規(guī)范，存在創(chuàng)新藥成本低估的風險。
熱議二：創(chuàng)新藥價值評估體系有待進一步完善。
我國醫(yī)保藥品準入采用了多維度綜合價值評估體系，綜合價值評估主要體現(xiàn)于有效性、安全性、經(jīng)濟性、創(chuàng)新性和公平性五個維度。其中藥物經(jīng)濟學價值評估是創(chuàng)新藥綜合價值評估最為重要的環(huán)節(jié)之一。我國藥物經(jīng)濟學評價剛剛起步，目前的創(chuàng)新藥價值評估指標體系還不夠完善，缺乏真實世界數(shù)據(jù)對臨床有效性和安全性作為加分項的考慮，以及能充分體現(xiàn)創(chuàng)新藥和仿制藥區(qū)別的評價指標，導致難以精準評估創(chuàng)新藥的經(jīng)濟價值。
熱議三：創(chuàng)新藥談判定價是否能有效激發(fā)企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新活力。
近5年我國醫(yī)保談判藥價年均降幅約60%，在很大程度上解決了患者醫(yī)療費用問題，但是對于供給方的藥企來說，大幅降價是否有利于保持藥企持續(xù)創(chuàng)新的動力？據(jù)報道在2022年醫(yī)保談判前，有13個國產(chǎn)創(chuàng)新藥主動退出了談判，其中10個是填補相關領域空白的獨家重磅品種，雖然退出的真實原因并不清晰，但不得不引起業(yè)內人士的思考。據(jù)2011-2021年國家工信部發(fā)布數(shù)據(jù)，過去10年期間我國醫(yī)藥企業(yè)整體研發(fā)投入僅為1.7%，只有個別企業(yè)能達到3%-5%，遠低于發(fā)達國家10%-15%的水平。而目前我國創(chuàng)新藥醫(yī)保準入“靈魂砍價”后，持續(xù)下降的利潤率將影響企業(yè)的中長期研發(fā)投入，使企業(yè)難以增強可持續(xù)發(fā)展的“造血”功能。
熱議四：創(chuàng)新藥價格政策與其他醫(yī)藥政策的聯(lián)動不足。
在談判藥品落地方面，部分創(chuàng)新藥進入醫(yī)保降價后“以量換價”的轉換機制不順暢。盡管國家醫(yī)保局明確規(guī)定實施新版醫(yī)保目錄，但醫(yī)保與衛(wèi)生部門仍存在人財物保障能力不足、信息標準化缺乏支撐以及醫(yī)療機構采購不暢與支付單一等問題，造成目錄內創(chuàng)新藥存在買不到，以及不能及時、足額、便捷報銷的狀況，使得參保群眾的獲得感大打折扣。
綜上，創(chuàng)新藥定價政策不單是醫(yī)保準入政策，也不僅僅是藥品定價等微觀技術問題，而是關系到國家戰(zhàn)略和經(jīng)濟命脈。一方面，創(chuàng)新生物醫(yī)藥是我國屈指可數(shù)、有能力與發(fā)達國家“并跑”甚至“領跑”的領域，但卻存在部分環(huán)節(jié)“卡脖子”的困境；另一方面，應對日益增加的經(jīng)濟下行壓力，創(chuàng)新生物醫(yī)藥是有望形成萬億級規(guī)模的戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)，然而目前我國創(chuàng)新藥研發(fā)仍存在臨床資源有限，缺乏促進醫(yī)藥創(chuàng)新的關鍵共性技術與重大顛覆性技術等，亟需從研發(fā)、制造、流通等產(chǎn)業(yè)鏈關鍵環(huán)節(jié)統(tǒng)籌考慮，構建促進創(chuàng)新藥發(fā)展的產(chǎn)業(yè)生態(tài)系統(tǒng)。
??? 他山之石：發(fā)達國家醫(yī)保定價經(jīng)驗
目前幾乎所有發(fā)達國家均以藥物經(jīng)濟學理論為基礎，以臨床價值為導向，通過對創(chuàng)新藥進行成本-效益評估后，由政府和藥企進行談判協(xié)商定價。主要經(jīng)驗如下：
——成立專門藥物評價機構。價值評估是國家醫(yī)保藥品價格談判的基礎。各國開展藥品價值評估的機構既有如英國國家臨床規(guī)范研究院（NICE）等政府職能部門，也有德國衛(wèi)生服務質量和療效研究院（IQWIG）等半官方獨立機構，均在在政府資金支持下運行。
——采取由廠商提供數(shù)據(jù)材料證明藥品價值，對創(chuàng)新藥實行定價前藥物經(jīng)濟學評價的制度體系。對于填補臨床空白、首次使用的創(chuàng)新藥，均給予一定的上市“試用期”，在此期間允許藥企不同程度的自主定價并醫(yī)保支付。經(jīng)過試用期取得臨床用藥真實評估數(shù)據(jù)后，再開始與政府進行談判博弈協(xié)商確定最終的支付價格。
——政府指定成立專家組制定藥品評估報告。專家小組根據(jù)藥企上報材料、相關文獻以及臨床相關人員、患者等意見，編寫藥品評估報告，涵蓋安全性、有效性、成本-效益分析、預算影響分析等，為醫(yī)保談判提供參考依據(jù)。
——政府組建多方利益主體談判小組，通過公開、公正的醫(yī)保談判以達成共識，并對藥品支付價格進行動態(tài)調整。談判結果通過價格/數(shù)量合同、利潤控制合同、療效預期合同等來實現(xiàn)。談判后的藥品降低價格，讓大部分人用得起藥，也較大程度增加藥企產(chǎn)品銷量。所有的國家均采用藥價動態(tài)調整機制，大多數(shù)國家通過綜合考慮藥品使用量、利潤或重新評估臨床價值等方式下調創(chuàng)新藥價格。
??? 思考與探索
我國創(chuàng)新藥實行醫(yī)保談判定價機制時間不長，目前仍處于探索實踐階段，尚存在諸多機制和方法體系需要完善。在我國建設創(chuàng)新型國家大背景下，在保障人民群眾“看得起病、用得起藥”前提下，需要多維度加強研究與探討，逐步建立并完善科學的、具有中國特色的創(chuàng)新藥定價體系。
1.立足藥物經(jīng)濟學“以價值基礎”的效益評估方法，遵循臨床醫(yī)學和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)規(guī)律，全口徑考慮創(chuàng)新藥綜合成本，科學完善創(chuàng)新藥價值評估體系，并對創(chuàng)新藥和仿制藥實行價值差異化的管理和支付方式。
2.鼓勵并規(guī)范開展創(chuàng)新藥真實世界研究，酌情給予創(chuàng)新藥自主定價上市銷售并納入醫(yī)保報銷“試用期”，通過臨床應用獲得真實世界藥物價值評估證據(jù)后，再進行醫(yī)保談判定價。鼓勵開展創(chuàng)新藥上市后研究，促進價值評估的持續(xù)性證據(jù)與常態(tài)化糾偏。
3.支持部分有條件的省市結合地域條件和自身情況，開展先行先試，大膽探索，不斷總結經(jīng)驗，以逐步建立并完善形成適合我國國情、具有中國特色的創(chuàng)新藥醫(yī)保定價體系。
4.兼顧促進產(chǎn)業(yè)發(fā)展和提高藥物可及性目標，建立產(chǎn)業(yè)促進部門與衛(wèi)健、醫(yī)保、藥監(jiān)等協(xié)同聯(lián)動機制和政策集成機制，加強藥品相關信息實時共享和深入挖掘分析，探索醫(yī)保藥品“雙通道”銷售與支付模式。
5.隨著多層次醫(yī)療保障制度建設縱深推進，在健全補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈等方面，強化對創(chuàng)新藥支付的統(tǒng)籌安排。探索由基本醫(yī)保支付創(chuàng)新藥一定報銷比例的基礎上，剩余部分由商業(yè)健康保險或患者承擔，避免創(chuàng)新藥因為價格原因無法進入醫(yī)保。
6.行業(yè)主體要更加注重回歸以患者為中心、以臨床需求為導向的創(chuàng)新，以《以臨床價值為導向的抗腫瘤藥物的臨床研發(fā)指導原則》等為指引，走出“跟風”同質化競爭等困境，放眼全球視野來謀劃國際認可的“全球新”，在更大范圍內實現(xiàn)價值回報。 我國創(chuàng)新藥的發(fā)展還有很長的路要走，醫(yī)保支付體系僅是其發(fā)展生態(tài)的其中一角，未來仍需政、醫(yī)、產(chǎn)、學、研、資各界在基礎研究、源頭創(chuàng)新、臨床轉化、監(jiān)管體系、產(chǎn)業(yè)鏈體系等方面協(xié)同發(fā)力，助推我國從制藥大國向制藥強國跨越式發(fā)展。
作者： 蘭國威、董艷玲
