創(chuàng)新藥發(fā)展是關(guān)乎生物醫(yī)藥科技實(shí)力、關(guān)乎產(chǎn)業(yè)后勁與活力、關(guān)乎人民健康與國(guó)家安全的重要一環(huán)。今年1月，備受矚目的2022年國(guó)家醫(yī)保目錄藥品談判落下帷幕，阿茲夫定片、清肺排毒顆粒兩款國(guó)產(chǎn)新冠口服藥醫(yī)保談判成功，派安普利單抗、達(dá)妥昔單抗等業(yè)內(nèi)外廣泛關(guān)注的重磅新藥卻在此次醫(yī)保談判中未見身影，“創(chuàng)新藥如何醫(yī)保定價(jià)”“醫(yī)保談判定價(jià)如何激發(fā)藥企創(chuàng)新活力”等話題引發(fā)社會(huì)熱議。
3月1日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于做好2023年醫(yī)藥集中采購(gòu)和價(jià)格管理工作的通知》，首次提出“新批準(zhǔn)藥品首發(fā)價(jià)格形成機(jī)制”，要求北京、天津、河北、上海、江蘇、四川等6?。ㄊ校橄刃袇^(qū)域，參照國(guó)產(chǎn)新冠藥物的定價(jià)規(guī)則，做好新批準(zhǔn)藥品首發(fā)價(jià)格受理、定期評(píng)估、動(dòng)態(tài)調(diào)整等工作，創(chuàng)新藥定價(jià)的方向性趨于明朗。
3月4日、5日，隨著全國(guó)“兩會(huì)”正式拉開帷幕，多位人大代表、政協(xié)委員圍繞“優(yōu)化創(chuàng)新藥價(jià)格形成機(jī)制”“完善創(chuàng)新藥醫(yī)保定價(jià)機(jī)制”等主題建言獻(xiàn)策。我國(guó)創(chuàng)新藥實(shí)行醫(yī)保談判定價(jià)機(jī)制時(shí)間不長(zhǎng)，目前仍處于探索實(shí)踐階段，本研究結(jié)合我國(guó)創(chuàng)新藥發(fā)展演進(jìn)開展初步梳理和探討。
??? 我國(guó)創(chuàng)新藥發(fā)展演進(jìn)
創(chuàng)新藥也稱原研藥，相對(duì)于仿制藥而言，是指從機(jī)理開始源頭研發(fā)，具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)，具備完整充分的安全性有效性數(shù)據(jù)作為上市依據(jù)，首次獲準(zhǔn)上市的藥物。國(guó)家2020版《藥品注冊(cè)管理辦法》對(duì)創(chuàng)新藥進(jìn)行了分類界定。
創(chuàng)新藥研發(fā)能力是創(chuàng)造企業(yè)利潤(rùn)、提升企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵所在，具有高投入、高風(fēng)險(xiǎn)、長(zhǎng)周期的特點(diǎn)，而新藥研發(fā)公認(rèn)的“三十”定律（從研發(fā)到上市耗費(fèi)10億美元、10年時(shí)間、僅10%成功率）更是彰顯了創(chuàng)新藥行業(yè)的高門檻。
20世紀(jì)期間我國(guó)醫(yī)藥工業(yè)以化學(xué)仿制藥物為主。2000年以后，隨著國(guó)外高價(jià)品牌藥進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，國(guó)內(nèi)科研院所、實(shí)力企業(yè)開始加快新藥研發(fā)步伐，但大部分傳統(tǒng)藥企仍以生產(chǎn)仿制藥為主。自2008年起國(guó)家開始啟動(dòng)“重大新藥創(chuàng)制”專項(xiàng)，劍指重大藥物自主創(chuàng)新推動(dòng)我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)轉(zhuǎn)型。2011年，浙江貝達(dá)藥業(yè)的肺癌靶向藥物?？颂婺釃?guó)內(nèi)獲批上市，打響國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥第一槍，雖然該藥仍屬國(guó)外原研藥的“派生藥”，但其療效超過了國(guó)外“母藥”，大大振奮了我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新的信心。2014年江蘇恒瑞醫(yī)藥研發(fā)的用于治療晚期胃癌的小分子藥物阿帕替尼全球首個(gè)獲批上市，這是我國(guó)自主研發(fā)出的第一個(gè)真正意義上的創(chuàng)新藥，標(biāo)志著我國(guó)創(chuàng)新藥發(fā)展進(jìn)入新階段。2015年以來，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)了一系列在藥品上市注冊(cè)、醫(yī)保采購(gòu)與流通等環(huán)節(jié)強(qiáng)有力的鼓勵(lì)創(chuàng)新藥發(fā)展的政策，大大激發(fā)了藥企新藥研發(fā)的動(dòng)力，創(chuàng)新藥臨床試驗(yàn)申請(qǐng)（IND）和新藥注冊(cè)申請(qǐng)（NDA）數(shù)量迅速增長(zhǎng)，創(chuàng)新藥市場(chǎng)占比逐漸加大。
在政策、資本、人才等多重因素共同驅(qū)動(dòng)下，我國(guó)新藥研發(fā)進(jìn)入蓬勃發(fā)展時(shí)期。據(jù)中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)信息中心統(tǒng)計(jì)，2017-2022年間，全國(guó)累計(jì)批準(zhǔn)上市了86款國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥，主要集中在抗腫瘤、抗感染、心血管系統(tǒng)和免疫調(diào)節(jié)等疾病領(lǐng)域。2019年百濟(jì)神州的澤布替尼、石藥集團(tuán)的馬來酸左旋氨氯地平片先后獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市，開啟中國(guó)創(chuàng)新藥在美上市元年，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新實(shí)力逐步增強(qiáng)，并得到國(guó)際醫(yī)藥界認(rèn)可。“十三五”期間，我國(guó)企業(yè)在研新藥數(shù)量全球占比超三成，2021年新啟動(dòng)核心臨床試驗(yàn)數(shù)量超過歐盟、僅次于美國(guó)。
???我國(guó)創(chuàng)新藥醫(yī)保談判定價(jià)機(jī)制
我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是為人民群眾提供醫(yī)療健康服務(wù)的責(zé)任主體，也是我國(guó)藥品消費(fèi)的最大終端市場(chǎng)，約占全國(guó)藥品消費(fèi)80%的市場(chǎng)份額。創(chuàng)新藥被納入國(guó)家醫(yī)保目錄，是打開公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)、實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品銷售額快速增長(zhǎng)、加速商業(yè)化進(jìn)程的重要途徑。
? 創(chuàng)新藥醫(yī)保定價(jià)談判
在高昂的研發(fā)成本、時(shí)間成本以及“九死一生”的沉沒成本等因素下，創(chuàng)新藥企業(yè)需要合理收益以維持研發(fā)再投入，高價(jià)格、高回報(bào)成為創(chuàng)新藥的鮮明特征。 2015年，國(guó)家發(fā)改委出臺(tái)《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見》，我國(guó)創(chuàng)新藥定價(jià)體制迎來市場(chǎng)調(diào)節(jié)下自主定價(jià)的新階段，并正式實(shí)現(xiàn)與國(guó)際接軌，這一重大改革堅(jiān)定了國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥研發(fā)信心。 創(chuàng)新藥自主定價(jià)僅限于藥品零售價(jià)，而醫(yī)保支付價(jià)在此基礎(chǔ)上通過談判方式進(jìn)行調(diào)整。2016年，國(guó)家醫(yī)保部門在藥品價(jià)格探索中首次引入醫(yī)保價(jià)格談判機(jī)制，以更好地協(xié)調(diào)平衡各方利益，科學(xué)調(diào)整藥品價(jià)格。同年，成都康弘生物公司的康柏西普眼用注射液（商品名“朗沐”）成為首個(gè)通過醫(yī)保談判成功納入醫(yī)保目錄的國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥。2018年國(guó)家醫(yī)保局成立后，直接負(fù)責(zé)藥品定價(jià)與醫(yī)療結(jié)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，在創(chuàng)新藥醫(yī)保準(zhǔn)入談判方面，著力引導(dǎo)藥品評(píng)審“從主觀到客觀”，關(guān)注客觀數(shù)據(jù)證據(jù)；同時(shí)，通過“以量換價(jià)”的談判準(zhǔn)入方式推動(dòng)藥費(fèi)下降。
縱觀已開展的5次醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判，累計(jì)有250種藥品通過談判新增進(jìn)入目錄，藥品平均降價(jià)50%-60%左右，有力地推動(dòng)了在“?；?rdquo;前提下保障臨床急需創(chuàng)新藥用藥，讓老百姓“有藥可用，看得起病”，讓過去因天價(jià)藥品放棄治療的患者看到更多生的希望。但與此同時(shí)，也有諸多創(chuàng)新藥企業(yè)難以接受“靈魂砍價(jià)”而放棄進(jìn)入醫(yī)保目錄。
2023年初，納入新版《國(guó)家醫(yī)保藥品目錄》中的新冠口服藥阿茲夫定片在2022年上市前披露了其研發(fā)及生產(chǎn)成本等核心數(shù)據(jù)。國(guó)家醫(yī)保局1月出臺(tái)《新冠治療藥品價(jià)格形成指引（試行）》，以及3月發(fā)布《關(guān)于做好2023年醫(yī)藥集中采購(gòu)和價(jià)格管理工作的通知》，均旨在堅(jiān)持市場(chǎng)決定價(jià)格、尊重企業(yè)自主定價(jià)的基礎(chǔ)上，更好發(fā)揮政府作用，引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)和行業(yè)協(xié)會(huì)參與社會(huì)共治，引導(dǎo)企業(yè)公開透明合理地形成新批準(zhǔn)藥品首發(fā)價(jià)格。
? 業(yè)界關(guān)注焦點(diǎn)追蹤
我國(guó)創(chuàng)新藥實(shí)行醫(yī)保談判定價(jià)機(jī)制以來一直備受業(yè)界關(guān)注。創(chuàng)新藥價(jià)格多少是合理的？專家普遍認(rèn)為，醫(yī)保談判不是簡(jiǎn)單的價(jià)低者得，需要從藥品成本療效、費(fèi)用預(yù)算影響、醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)等角度開展科學(xué)測(cè)算，以保持企業(yè)持續(xù)的研發(fā)投入，引導(dǎo)激勵(lì)創(chuàng)新迸發(fā)更大的活力。應(yīng)在公開透明的前提下，構(gòu)建科學(xué)的成本-效益模型，形成創(chuàng)新藥談判的合理底價(jià)，在“?；?rdquo;與“促創(chuàng)新”之間尋求平衡，最終實(shí)現(xiàn)國(guó)家、患者、藥企等多方共贏。
熱議一：創(chuàng)新藥醫(yī)保定價(jià)成本估算是否合理。
創(chuàng)新藥定價(jià)方法核心是基于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)“以價(jià)值為基礎(chǔ)”的成本-效益測(cè)算法。因此創(chuàng)新藥醫(yī)保談判在開展預(yù)算影響分析時(shí)，除考慮藥品本身的研發(fā)、生產(chǎn)成本外，還要綜合考慮不良反應(yīng)處理成本、住院護(hù)理成本、檢查費(fèi)用，以及聯(lián)動(dòng)耗材成本、服務(wù)設(shè)施費(fèi)用、隨訪成本等伴隨干預(yù)措施相關(guān)的成本。目前我國(guó)創(chuàng)新藥成本測(cè)算方法尚不系統(tǒng)規(guī)范，存在創(chuàng)新藥成本低估的風(fēng)險(xiǎn)。
熱議二：創(chuàng)新藥價(jià)值評(píng)估體系有待進(jìn)一步完善。
我國(guó)醫(yī)保藥品準(zhǔn)入采用了多維度綜合價(jià)值評(píng)估體系，綜合價(jià)值評(píng)估主要體現(xiàn)于有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、創(chuàng)新性和公平性五個(gè)維度。其中藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值評(píng)估是創(chuàng)新藥綜合價(jià)值評(píng)估最為重要的環(huán)節(jié)之一。我國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)剛剛起步，目前的創(chuàng)新藥價(jià)值評(píng)估指標(biāo)體系還不夠完善，缺乏真實(shí)世界數(shù)據(jù)對(duì)臨床有效性和安全性作為加分項(xiàng)的考慮，以及能充分體現(xiàn)創(chuàng)新藥和仿制藥區(qū)別的評(píng)價(jià)指標(biāo)，導(dǎo)致難以精準(zhǔn)評(píng)估創(chuàng)新藥的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。
熱議三：創(chuàng)新藥談判定價(jià)是否能有效激發(fā)企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新活力。
近5年我國(guó)醫(yī)保談判藥價(jià)年均降幅約60%，在很大程度上解決了患者醫(yī)療費(fèi)用問題，但是對(duì)于供給方的藥企來說，大幅降價(jià)是否有利于保持藥企持續(xù)創(chuàng)新的動(dòng)力？據(jù)報(bào)道在2022年醫(yī)保談判前，有13個(gè)國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥主動(dòng)退出了談判，其中10個(gè)是填補(bǔ)相關(guān)領(lǐng)域空白的獨(dú)家重磅品種，雖然退出的真實(shí)原因并不清晰，但不得不引起業(yè)內(nèi)人士的思考。據(jù)2011-2021年國(guó)家工信部發(fā)布數(shù)據(jù)，過去10年期間我國(guó)醫(yī)藥企業(yè)整體研發(fā)投入僅為1.7%，只有個(gè)別企業(yè)能達(dá)到3%-5%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家10%-15%的水平。而目前我國(guó)創(chuàng)新藥醫(yī)保準(zhǔn)入“靈魂砍價(jià)”后，持續(xù)下降的利潤(rùn)率將影響企業(yè)的中長(zhǎng)期研發(fā)投入，使企業(yè)難以增強(qiáng)可持續(xù)發(fā)展的“造血”功能。
熱議四：創(chuàng)新藥價(jià)格政策與其他醫(yī)藥政策的聯(lián)動(dòng)不足。
在談判藥品落地方面，部分創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保降價(jià)后“以量換價(jià)”的轉(zhuǎn)換機(jī)制不順暢。盡管國(guó)家醫(yī)保局明確規(guī)定實(shí)施新版醫(yī)保目錄，但醫(yī)保與衛(wèi)生部門仍存在人財(cái)物保障能力不足、信息標(biāo)準(zhǔn)化缺乏支撐以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)不暢與支付單一等問題，造成目錄內(nèi)創(chuàng)新藥存在買不到，以及不能及時(shí)、足額、便捷報(bào)銷的狀況，使得參保群眾的獲得感大打折扣。
綜上，創(chuàng)新藥定價(jià)政策不單是醫(yī)保準(zhǔn)入政策，也不僅僅是藥品定價(jià)等微觀技術(shù)問題，而是關(guān)系到國(guó)家戰(zhàn)略和經(jīng)濟(jì)命脈。一方面，創(chuàng)新生物醫(yī)藥是我國(guó)屈指可數(shù)、有能力與發(fā)達(dá)國(guó)家“并跑”甚至“領(lǐng)跑”的領(lǐng)域，但卻存在部分環(huán)節(jié)“卡脖子”的困境；另一方面，應(yīng)對(duì)日益增加的經(jīng)濟(jì)下行壓力，創(chuàng)新生物醫(yī)藥是有望形成萬億級(jí)規(guī)模的戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)，然而目前我國(guó)創(chuàng)新藥研發(fā)仍存在臨床資源有限，缺乏促進(jìn)醫(yī)藥創(chuàng)新的關(guān)鍵共性技術(shù)與重大顛覆性技術(shù)等，亟需從研發(fā)、制造、流通等產(chǎn)業(yè)鏈關(guān)鍵環(huán)節(jié)統(tǒng)籌考慮，構(gòu)建促進(jìn)創(chuàng)新藥發(fā)展的產(chǎn)業(yè)生態(tài)系統(tǒng)。
??? 他山之石：發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)保定價(jià)經(jīng)驗(yàn)
目前幾乎所有發(fā)達(dá)國(guó)家均以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理論為基礎(chǔ)，以臨床價(jià)值為導(dǎo)向，通過對(duì)創(chuàng)新藥進(jìn)行成本-效益評(píng)估后，由政府和藥企進(jìn)行談判協(xié)商定價(jià)。主要經(jīng)驗(yàn)如下：
——成立專門藥物評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)。價(jià)值評(píng)估是國(guó)家醫(yī)保藥品價(jià)格談判的基礎(chǔ)。各國(guó)開展藥品價(jià)值評(píng)估的機(jī)構(gòu)既有如英國(guó)國(guó)家臨床規(guī)范研究院（NICE）等政府職能部門，也有德國(guó)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和療效研究院（IQWIG）等半官方獨(dú)立機(jī)構(gòu)，均在在政府資金支持下運(yùn)行。
——采取由廠商提供數(shù)據(jù)材料證明藥品價(jià)值，對(duì)創(chuàng)新藥實(shí)行定價(jià)前藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的制度體系。對(duì)于填補(bǔ)臨床空白、首次使用的創(chuàng)新藥，均給予一定的上市“試用期”，在此期間允許藥企不同程度的自主定價(jià)并醫(yī)保支付。經(jīng)過試用期取得臨床用藥真實(shí)評(píng)估數(shù)據(jù)后，再開始與政府進(jìn)行談判博弈協(xié)商確定最終的支付價(jià)格。
——政府指定成立專家組制定藥品評(píng)估報(bào)告。專家小組根據(jù)藥企上報(bào)材料、相關(guān)文獻(xiàn)以及臨床相關(guān)人員、患者等意見，編寫藥品評(píng)估報(bào)告，涵蓋安全性、有效性、成本-效益分析、預(yù)算影響分析等，為醫(yī)保談判提供參考依據(jù)。
——政府組建多方利益主體談判小組，通過公開、公正的醫(yī)保談判以達(dá)成共識(shí)，并對(duì)藥品支付價(jià)格進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。談判結(jié)果通過價(jià)格/數(shù)量合同、利潤(rùn)控制合同、療效預(yù)期合同等來實(shí)現(xiàn)。談判后的藥品降低價(jià)格，讓大部分人用得起藥，也較大程度增加藥企產(chǎn)品銷量。所有的國(guó)家均采用藥價(jià)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，大多數(shù)國(guó)家通過綜合考慮藥品使用量、利潤(rùn)或重新評(píng)估臨床價(jià)值等方式下調(diào)創(chuàng)新藥價(jià)格。
??? 思考與探索
我國(guó)創(chuàng)新藥實(shí)行醫(yī)保談判定價(jià)機(jī)制時(shí)間不長(zhǎng)，目前仍處于探索實(shí)踐階段，尚存在諸多機(jī)制和方法體系需要完善。在我國(guó)建設(shè)創(chuàng)新型國(guó)家大背景下，在保障人民群眾“看得起病、用得起藥”前提下，需要多維度加強(qiáng)研究與探討，逐步建立并完善科學(xué)的、具有中國(guó)特色的創(chuàng)新藥定價(jià)體系。
1.立足藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)“以價(jià)值基礎(chǔ)”的效益評(píng)估方法，遵循臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)規(guī)律，全口徑考慮創(chuàng)新藥綜合成本，科學(xué)完善創(chuàng)新藥價(jià)值評(píng)估體系，并對(duì)創(chuàng)新藥和仿制藥實(shí)行價(jià)值差異化的管理和支付方式。
2.鼓勵(lì)并規(guī)范開展創(chuàng)新藥真實(shí)世界研究，酌情給予創(chuàng)新藥自主定價(jià)上市銷售并納入醫(yī)保報(bào)銷“試用期”，通過臨床應(yīng)用獲得真實(shí)世界藥物價(jià)值評(píng)估證據(jù)后，再進(jìn)行醫(yī)保談判定價(jià)。鼓勵(lì)開展創(chuàng)新藥上市后研究，促進(jìn)價(jià)值評(píng)估的持續(xù)性證據(jù)與常態(tài)化糾偏。
3.支持部分有條件的省市結(jié)合地域條件和自身情況，開展先行先試，大膽探索，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以逐步建立并完善形成適合我國(guó)國(guó)情、具有中國(guó)特色的創(chuàng)新藥醫(yī)保定價(jià)體系。
4.兼顧促進(jìn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展和提高藥物可及性目標(biāo)，建立產(chǎn)業(yè)促進(jìn)部門與衛(wèi)健、醫(yī)保、藥監(jiān)等協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制和政策集成機(jī)制，加強(qiáng)藥品相關(guān)信息實(shí)時(shí)共享和深入挖掘分析，探索醫(yī)保藥品“雙通道”銷售與支付模式。
5.隨著多層次醫(yī)療保障制度建設(shè)縱深推進(jìn)，在健全補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)等方面，強(qiáng)化對(duì)創(chuàng)新藥支付的統(tǒng)籌安排。探索由基本醫(yī)保支付創(chuàng)新藥一定報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上，剩余部分由商業(yè)健康保險(xiǎn)或患者承擔(dān)，避免創(chuàng)新藥因?yàn)閮r(jià)格原因無法進(jìn)入醫(yī)保。
6.行業(yè)主體要更加注重回歸以患者為中心、以臨床需求為導(dǎo)向的創(chuàng)新，以《以臨床價(jià)值為導(dǎo)向的抗腫瘤藥物的臨床研發(fā)指導(dǎo)原則》等為指引，走出“跟風(fēng)”同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)等困境，放眼全球視野來謀劃國(guó)際認(rèn)可的“全球新”，在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)價(jià)值回報(bào)。 我國(guó)創(chuàng)新藥的發(fā)展還有很長(zhǎng)的路要走，醫(yī)保支付體系僅是其發(fā)展生態(tài)的其中一角，未來仍需政、醫(yī)、產(chǎn)、學(xué)、研、資各界在基礎(chǔ)研究、源頭創(chuàng)新、臨床轉(zhuǎn)化、監(jiān)管體系、產(chǎn)業(yè)鏈體系等方面協(xié)同發(fā)力，助推我國(guó)從制藥大國(guó)向制藥強(qiáng)國(guó)跨越式發(fā)展。
作者： 蘭國(guó)威、董艷玲
